[摘 要] 目的 探讨复视患者影像学改变，提高复视病因的影像诊断水平。方法 收集复视患者153例，对其CT、MRI资料进行回顾性分析。结果 ①153例中影像表现正常者37例(24.2％)，有异常影像表现者116例(75.8％)；②37例影像表现正常者中，有外伤病史者19例(51.4％)，临床检查发现眼外肌麻痹者8例(21.6％)，临床诊断为脑梗死者2例(5.4％)，临床诊断不明确者8例(21.6％)；③有异常影像表现的116例中，病变位于眼眶内90例(77.6％)，其中眶壁骨折66例(71.8％)；病变位于颅内者20例(17.2％)；眶颅沟通者3例(2.6％)；其他3例(2.6％)。结论 引起复视的疾病影像学表现多样，仔细观察，全面分析有助于明确引起复视的原因。
[关键词] 复视；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
笔者总结153例复视患者CT、MRI影像资料，提出了复视患者可能出现的影像学表现，旨在探讨影像学对复视病因的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 病例选自1998年2月至2002年9月之间，所有病例须满足下列条件：①到我院放射科进行过CT和／或MRI检查；②影像学检查申请单中标明主要临床症状为复视者；③影像学资料经3名有经验的放射学医师分析。
1.2 本组153例，男98例，女55例，年龄7-76岁，平均38.8岁。其中有明确外伤病史者92例，眼部手术史者2例，甲状腺功能亢进病史2例，鼻咽癌放疗病史l例。98例行CT扫描，39例行MRI扫描，16例行CT及MRI扫描。
1.3 使用GE Sytec 4000i CT或Siemens Somatom Plus 4 CT扫描机、东芝Flexart 0.5 T MR扫描仪对头部、眼眶或鼻窦进行扫描。CT扫描采用横断面及冠状面。头部常规扫描层厚8或10 mm，间距8或10 mm。眼眶有外伤病史者常规扫描层厚2 mm，间距5 mm，骨算法成像，窗宽4000 Hu，窗位+700 Hu；软组织算法重建，窗宽300 Hu，窗位+40 Hu；肿瘤或其他软组织病变采用层厚3 mm，间距3 mm，软组织算法成家，窗宽300Hu，窗位+40Hu，病变层面骨算法重建，窗宽2000 Hu，窗位+200 Hu。MRI采用常规头部线圈，行横断面、冠状面及矢(斜矢)状面扫描，采用SE(TR 500 ms，TE15 ms)及FSE序列(TR 4000ms，TE 120 ms)，层厚4-6.5mm，间距0.5-1.4 mm，矩阵256×192。必要时加用FLAIR(TR 8000 ms，TE 120 ms，层厚6.5 mm，间距1.4mm)或STIR(TR 3000 ms，TE 30 ms，层厚3 mm间距0.5mm)序列。
2 结果
2.1 影像表现正常者37例(24.2％)，有异常影像表现者116例(75.8％)。
2.2 影像表现正常的37例中，有外伤病史者19例(51.4％)，临床检查发现眼外肌麻痹者8例(21.6％)，临床诊断为脑梗死者2例(5.4％)，临床诊断不明确者8例(21.6％)。
2.3 有异常影像表现的116例中，病变位于眼眶内90例(77.6％)，位于颅内者20例(17.2％)，眶颅沟通者3例(2.6％)，其他3例(2.6％)。
2.3.1 90例眶内病变中，眶壁骨折66例，其中有眼外肌形态异常者58例(增粗57例，变细l例)；Graves眶病15例；单纯眼肌变细4例；内眦部皮下金属异物l例；视神经炎l例；网脱复位术后眼球内缘高密度影者l例；眼眶内血管瘤术后复发l例；眶内高密度影l例。
2.3.2 20例颅内病变中，肿瘤9例(垂体瘤、三叉神经瘤、海绵窦神经源性肿瘤、中脑、脑桥背侧及四叠体区肿瘤、右顶枕叶肿瘤、脑桥肿瘤、左额部脑外肿瘤、右颈静脉孔区肿瘤、鼻咽癌侵及海绵窦)，其中病理证实2例；缺血性脑病变8例，均位于基底节和／或放射冠区；左海绵窦区炎症l例；多发性硬化l例。
2.3.3 3例眶颅沟通性病变中，眶尖炎症累及海绵窦l例；外伤后颈动脉海绵窦瘘2例，为单侧海绵窦增宽，眼上静脉及眼外肌增粗。
2.3.4 其他3例均为鼻窦炎。
3 讨论
3.1 概述 复视是指人们把外界的一个物体感觉为两个的一种现象，在眼科临床中经常遇到。复视分为生理性和病理性两类，前者与人们建立深度觉、立体视觉有密切关系，后者由于各种病变造成。在临床上复视分为单眼复视和双眼复视，以后者多见。
3.2 病因
3.2.1 单眼复视通常是由于眼屈光介质异常所引起，例如，角膜不规则，晶体偏位等，主要由眼科学检查确诊，影像学检查结果多为阴性。本组8例临床诊断不明确而影像表现正常者中可能包括该种情况。
3.2.2 双眼复视通常继发于肌肉或神经的病变[1，2]。
3.2.2.1 肌源性复视中最常见的病因为眼眶部外伤直接导致眼外肌损伤 眼眶外伤可引起眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤。其中眼眶骨折多可引起邻近眼外肌的损伤造成眼外肌功能不良导致复视。本组66例眶壁骨折患者中，57例可见眼外肌增粗，应为引起外伤后复视的主要原因。另外，由于眶壁骨折、塌陷造成眼球后移及眶内压增高会进一步引起复视[3，4]。Graves眶病在引起复视的肌源性病因中也占重要地位。在该病中，眼外肌主要表现为肥大，早期出现水肿，晚期发生变性及纤维化，造成限制性而不是瘫痪性的眼肌麻痹，从而引起复视[5]。本组因Graves眶病所致眼外肌病变15例，占9.8％。LoongD3认为Graves眶病是最为多见的由眼外肌病变引起复视的情况。本组与该观点不符，本组153例复视患者，因外伤所致眼外肌增粗者57例，占37.2％，这一情况可能与不同医院就诊患者的侧重点不同相关。
3.2.2.2 神经功能异常是引起复视的另一重要因素 眼球的三对运动神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)的麻痹会造成复视。该三对颅神经自脑干出脑，经不同途径达海绵窦后穿出，经眶上裂入眶支配不同眼外肌。在此途径的任何部位发生病变或被邻近病变累及都会造成神经功能异常导致眼肌麻痹引起复视[6]。本组病例中7例病变累及海绵窦，2例累及脑干，其所发生复视均应为眼球运动神经受累所致。另外因颅内病变造成颅内压增高，常可引起展神经麻痹。脱髓鞘性疾病，如多发性硬化亦可引起展神经麻痹。眶壁骨折也可以损伤眼球支配神经，引起眼球运动障碍而导致复视。该种损伤在急性期眼外肌影像表现可为阴性，慢性期应出现相应改变。本组l例外伤半年患者，CT可见左眶上壁陈旧骨折，下直肌变细，考虑为眶上壁骨折累及经过眶上裂的滑车神经造成下直肌萎缩。在老年人中，多数复视与血管病导致眼球运动神经麻痹相关。高血压常可引起展神经麻痹。后交通动脉动脉瘤破裂，可突然导致单独动眼神经完全性麻痹的发作。脑血管意外，从大面积出血至神经滋养血管的阻塞均容易损伤眼球运动神经及其与核上的联系。在对老年复视患者进行影像诊断时需考虑该种情况。
3.3 影像学在复视病因方面诊断价值 由于单眼复视通常是由于眼屈光介质异常所引起，影像学检查结果多为阴性，而双眼复视通常继发于肌肉或神经的病变，因此CT及MRI在寻找双眼复视病因方面有较为重要的作用。
3.3.1 CT能够显示眼球和眼眶病变的大小、位置和内部结构，尤其能很好地显示眶骨结构，对眼眶壁骨折的诊断具有独特的优越性。眼眶骨折的CT征象包括直接和间接征象。直接征象包括眶壁骨质连续性中断、粉碎及骨折片移位；间接征象主要是骨折引起的软组织改变，包括眼外肌形态、位置改变或眶内容物疝出。本组眶壁骨折66例均经CT诊断，其中58例CT图像中显示有眼外肌异常。由于不同组织透X线的程度不同，一般眶内占位病变与眼眶脂肪可形成鲜明对比，故CT能够发现眼眶很小的肿物或异物。但由于CT对软组织显示能力较差，且自身空间分辨率有限，因此在诊断颅内病变方面作用局限。
3.3.2 MRI优于CT之处在于图像对比分辨率好，可行多方向平面扫描，且无伪影，可清楚显示病变范围，尤其在检查脑干、脑实质及海绵窦等部位时明显优于CT，对该处病变引起复视者，MRI具有重要的诊断价值。本组9例颅内肿瘤、8例缺血性脑病变、l例海绵窦炎症及1例多发性硬化均经MRI诊断而得。由于MRI对骨质结构不敏感，因此不适于诊断眶壁骨折，但对眼外肌病变，因具有多方向平面扫描功能，可提供更多的解剖关系信息。由于磁性异物是MRI检查的禁忌，因此目前为止MRI对眼眶异物引起复视的诊断没有临床应用价值。
复视是神经-眼科疾病常见症状，全面的神经-眼科学检查在复视的诊断中必不可少，但影像学检查亦不可忽视，它可发现临床检查不易发现的潜在性病因。复视患者可有多种影像学表现，CT及MRI对检出不同病因造成的复视各有优势，仔细观察，全面分析将会提高复视病因的影像诊断准确率。
[关键词] 复视；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
笔者总结153例复视患者CT、MRI影像资料，提出了复视患者可能出现的影像学表现，旨在探讨影像学对复视病因的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 病例选自1998年2月至2002年9月之间，所有病例须满足下列条件：①到我院放射科进行过CT和／或MRI检查；②影像学检查申请单中标明主要临床症状为复视者；③影像学资料经3名有经验的放射学医师分析。
1.2 本组153例，男98例，女55例，年龄7-76岁，平均38.8岁。其中有明确外伤病史者92例，眼部手术史者2例，甲状腺功能亢进病史2例，鼻咽癌放疗病史l例。98例行CT扫描，39例行MRI扫描，16例行CT及MRI扫描。
1.3 使用GE Sytec 4000i CT或Siemens Somatom Plus 4 CT扫描机、东芝Flexart 0.5 T MR扫描仪对头部、眼眶或鼻窦进行扫描。CT扫描采用横断面及冠状面。头部常规扫描层厚8或10 mm，间距8或10 mm。眼眶有外伤病史者常规扫描层厚2 mm，间距5 mm，骨算法成像，窗宽4000 Hu，窗位+700 Hu；软组织算法重建，窗宽300 Hu，窗位+40 Hu；肿瘤或其他软组织病变采用层厚3 mm，间距3 mm，软组织算法成家，窗宽300Hu，窗位+40Hu，病变层面骨算法重建，窗宽2000 Hu，窗位+200 Hu。MRI采用常规头部线圈，行横断面、冠状面及矢(斜矢)状面扫描，采用SE(TR 500 ms，TE15 ms)及FSE序列(TR 4000ms，TE 120 ms)，层厚4-6.5mm，间距0.5-1.4 mm，矩阵256×192。必要时加用FLAIR(TR 8000 ms，TE 120 ms，层厚6.5 mm，间距1.4mm)或STIR(TR 3000 ms，TE 30 ms，层厚3 mm间距0.5mm)序列。
2 结果
2.1 影像表现正常者37例(24.2％)，有异常影像表现者116例(75.8％)。
2.2 影像表现正常的37例中，有外伤病史者19例(51.4％)，临床检查发现眼外肌麻痹者8例(21.6％)，临床诊断为脑梗死者2例(5.4％)，临床诊断不明确者8例(21.6％)。
2.3 有异常影像表现的116例中，病变位于眼眶内90例(77.6％)，位于颅内者20例(17.2％)，眶颅沟通者3例(2.6％)，其他3例(2.6％)。
2.3.1 90例眶内病变中，眶壁骨折66例，其中有眼外肌形态异常者58例(增粗57例，变细l例)；Graves眶病15例；单纯眼肌变细4例；内眦部皮下金属异物l例；视神经炎l例；网脱复位术后眼球内缘高密度影者l例；眼眶内血管瘤术后复发l例；眶内高密度影l例。
2.3.2 20例颅内病变中，肿瘤9例(垂体瘤、三叉神经瘤、海绵窦神经源性肿瘤、中脑、脑桥背侧及四叠体区肿瘤、右顶枕叶肿瘤、脑桥肿瘤、左额部脑外肿瘤、右颈静脉孔区肿瘤、鼻咽癌侵及海绵窦)，其中病理证实2例；缺血性脑病变8例，均位于基底节和／或放射冠区；左海绵窦区炎症l例；多发性硬化l例。
2.3.3 3例眶颅沟通性病变中，眶尖炎症累及海绵窦l例；外伤后颈动脉海绵窦瘘2例，为单侧海绵窦增宽，眼上静脉及眼外肌增粗。
2.3.4 其他3例均为鼻窦炎。
3 讨论
3.1 概述 复视是指人们把外界的一个物体感觉为两个的一种现象，在眼科临床中经常遇到。复视分为生理性和病理性两类，前者与人们建立深度觉、立体视觉有密切关系，后者由于各种病变造成。在临床上复视分为单眼复视和双眼复视，以后者多见。
3.2 病因
3.2.1 单眼复视通常是由于眼屈光介质异常所引起，例如，角膜不规则，晶体偏位等，主要由眼科学检查确诊，影像学检查结果多为阴性。本组8例临床诊断不明确而影像表现正常者中可能包括该种情况。
3.2.2 双眼复视通常继发于肌肉或神经的病变[1，2]。
3.2.2.1 肌源性复视中最常见的病因为眼眶部外伤直接导致眼外肌损伤 眼眶外伤可引起眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤。其中眼眶骨折多可引起邻近眼外肌的损伤造成眼外肌功能不良导致复视。本组66例眶壁骨折患者中，57例可见眼外肌增粗，应为引起外伤后复视的主要原因。另外，由于眶壁骨折、塌陷造成眼球后移及眶内压增高会进一步引起复视[3，4]。Graves眶病在引起复视的肌源性病因中也占重要地位。在该病中，眼外肌主要表现为肥大，早期出现水肿，晚期发生变性及纤维化，造成限制性而不是瘫痪性的眼肌麻痹，从而引起复视[5]。本组因Graves眶病所致眼外肌病变15例，占9.8％。LoongD3认为Graves眶病是最为多见的由眼外肌病变引起复视的情况。本组与该观点不符，本组153例复视患者，因外伤所致眼外肌增粗者57例，占37.2％，这一情况可能与不同医院就诊患者的侧重点不同相关。
3.2.2.2 神经功能异常是引起复视的另一重要因素 眼球的三对运动神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)的麻痹会造成复视。该三对颅神经自脑干出脑，经不同途径达海绵窦后穿出，经眶上裂入眶支配不同眼外肌。在此途径的任何部位发生病变或被邻近病变累及都会造成神经功能异常导致眼肌麻痹引起复视[6]。本组病例中7例病变累及海绵窦，2例累及脑干，其所发生复视均应为眼球运动神经受累所致。另外因颅内病变造成颅内压增高，常可引起展神经麻痹。脱髓鞘性疾病，如多发性硬化亦可引起展神经麻痹。眶壁骨折也可以损伤眼球支配神经，引起眼球运动障碍而导致复视。该种损伤在急性期眼外肌影像表现可为阴性，慢性期应出现相应改变。本组l例外伤半年患者，CT可见左眶上壁陈旧骨折，下直肌变细，考虑为眶上壁骨折累及经过眶上裂的滑车神经造成下直肌萎缩。在老年人中，多数复视与血管病导致眼球运动神经麻痹相关。高血压常可引起展神经麻痹。后交通动脉动脉瘤破裂，可突然导致单独动眼神经完全性麻痹的发作。脑血管意外，从大面积出血至神经滋养血管的阻塞均容易损伤眼球运动神经及其与核上的联系。在对老年复视患者进行影像诊断时需考虑该种情况。
3.3 影像学在复视病因方面诊断价值 由于单眼复视通常是由于眼屈光介质异常所引起，影像学检查结果多为阴性，而双眼复视通常继发于肌肉或神经的病变，因此CT及MRI在寻找双眼复视病因方面有较为重要的作用。
3.3.1 CT能够显示眼球和眼眶病变的大小、位置和内部结构，尤其能很好地显示眶骨结构，对眼眶壁骨折的诊断具有独特的优越性。眼眶骨折的CT征象包括直接和间接征象。直接征象包括眶壁骨质连续性中断、粉碎及骨折片移位；间接征象主要是骨折引起的软组织改变，包括眼外肌形态、位置改变或眶内容物疝出。本组眶壁骨折66例均经CT诊断，其中58例CT图像中显示有眼外肌异常。由于不同组织透X线的程度不同，一般眶内占位病变与眼眶脂肪可形成鲜明对比，故CT能够发现眼眶很小的肿物或异物。但由于CT对软组织显示能力较差，且自身空间分辨率有限，因此在诊断颅内病变方面作用局限。
3.3.2 MRI优于CT之处在于图像对比分辨率好，可行多方向平面扫描，且无伪影，可清楚显示病变范围，尤其在检查脑干、脑实质及海绵窦等部位时明显优于CT，对该处病变引起复视者，MRI具有重要的诊断价值。本组9例颅内肿瘤、8例缺血性脑病变、l例海绵窦炎症及1例多发性硬化均经MRI诊断而得。由于MRI对骨质结构不敏感，因此不适于诊断眶壁骨折，但对眼外肌病变，因具有多方向平面扫描功能，可提供更多的解剖关系信息。由于磁性异物是MRI检查的禁忌，因此目前为止MRI对眼眶异物引起复视的诊断没有临床应用价值。
复视是神经-眼科疾病常见症状，全面的神经-眼科学检查在复视的诊断中必不可少，但影像学检查亦不可忽视，它可发现临床检查不易发现的潜在性病因。复视患者可有多种影像学表现，CT及MRI对检出不同病因造成的复视各有优势，仔细观察，全面分析将会提高复视病因的影像诊断准确率。
